Biofeedback en Trastornos por Somatización y Síndromes relacionados.
Alexandra Nanke; Winfried
Rief
Existen algunos síntomas que
no tienen alguna explicación médica, que pueden afectar cualquier parte del
cuerpo. Algunos de estos síntomas son más comunes que aparezcan que otros en
ausencia de una enfermedad. Los síntomas comunes son, por ejemplo: el dolor de
cabeza, el dolor muscular, dolor articular, dolor en la espalda baja, dolor (no
cardiaco) en el pecho y síntomas intestinales. A estos dolores se les ha llamado
de varias formas, como, síntomas sin explicación médica, síntomas
funcionales o trastornos por somatización.
Para diagnosticar un trastorno por somatización, de acuerdo al “Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales” (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders), los síntomas
corporales también tienen que dar lugar a un malestar clínicamente
significativo o un deterioro en el funcionamiento.
De
acuerdo con un estudio transcultural de la OMS, casi el 20% de los pacientes de
atención primaria se ven afectados por múltiples síntomas somáticos. Muchos de los síntomas son transitorios,
pero una minoría importante se vuelve persistente. Así que se
necesita incorporar en la gestión de atención médica regular tratamientos
eficaces.
La
etiología de los trastornos por somatización no se conoce bien todavía, pero la
evidencia apoya una interacción de factores fisiológicos, psicológicos e
interpersonales. Pacientes con síntomas sin explicación médica presentan
desregulación autonómica y neuromuscular, tales como reactividad del ritmo
cardíaco, desregulación respiratoria, y contracciones del músculo liso. A pesar de presentar algunas evidencias, aún se sabe acerca de la especificidad de los
procesos fisiológicos de los síntomas psicosomáticos.
Como
la etiología aún no es clara, el tratamiento en general, puede describirse como
un enfoque de "hacer frente en vez de curar". Looper y Kirmayer presentaron un modelo de
mecanismos que subyacen a los trastornos
por somatización y las intervenciones correspondientes
de tratamiento: biofeedback, ejercicios de relajación y manejo
del estrés se sugieren para hacer frente a la activación fisiológica y
emocional. Las técnicas cognitivas, psicoeducación y entrenamiento de la
atención se sugieren para modificar los factores cognitivo-perceptivos, y se
debe combinar con la modificación de la conducta de enfermedad y de la
actividad clasificada. Este modelo describe no sólo el posible papel de la
interacción de mecanismos biopsicosociales, sino también la necesidad de una
estrategia de tratamiento multimodal.
El
uso del biofeedback ha sido recomendado por los posibles procesos
psicofisiológicos que pueden estar implicados en las denuncias del organismo.
El biofeedback se basa en la
medición de la actividad autónoma y neuromuscular y el "feed back" de
ellos. El principal objetivo del biofeedback es promover la adquisición
de auto-control de los procesos fisiológicos que están fuera de la conciencia o
del control voluntario.
*
Cefalea (dolor de cabeza) de tipo tensional:
La
cefalea tensional se describe generalmente como un acuerdo bilateral de "presión",
un "dolor sordo", que normalmente se encuentra en la frente, el
cuello y las regiones de los hombros.
La
razón de ser del tratamiento de biofeedback en la Cefalea de tipo
tensional, es enseñar a los pacientes a disminuir sus niveles de tensión
muscular. La eficacia de este enfoque de
tratamiento se ha demostrado en un gran número de ensayos durante las últimas
tres décadas, constantemente informando de que una mejoría estadística y
clínicamente relevante (> 50% de la actividad de dolor de cabeza) se puede
lograr en un promedio del 50% de los pacientes con cefalea.
*
Síndrome de Articulación Temporomandibular y Dolor Facial:
Los trastornos
temporomandibulares se caracterizan por dolor orofacial o de la disfunción
masticatoria, o ambas cosas. Su etiología es poco conocida.
La modalidad del biofeedback más utilizada en los trastornos temporomandibulares es el
electromiograma de los músculos maseteros, y la razón es permitir al paciente
reducir la actividad ineficaz en los músculos masticatorios y faciales. La superioridad en los tamaños de efecto pre y
post-tratamiento de la electromiografía-biofeedback, en comparación con
las condiciones de control que se han reportado, es mayor
en los grupos de biofeedback (media del tamaño del efecto 1,04) que en las
condiciones de control (media del tamaño del efecto 0,47). Una revisión reciente del uso de la medicina
complementaria y alternativa para el tratamiento del dolor facial crónico mostró que la mayoría de los ensayos
controlados identificados se encontraban en el biofeedback (ocho ensayos),
seguido de tres ensayos con la acupuntura y dos ensayos con la relajación.
* Fibromialgia:
La fibromialgia se caracteriza
por dolor generalizado en las articulaciones, los músculos y la columna
vertebral. Estos síntomas principales
son acompañados a menudo por varios síntomas inespecíficos como fatiga, dolor
de cabeza, trastornos del sueño y del intestino irritable. El diagnóstico se
basa en el reconocimiento de un patrón de estos síntomas y puntos sensibles, y
la exclusión de cualquier otra condición médica que pueda causar los síntomas.
El tratamiento general, comúnmente, es una
combinación personalizada de la terapia farmacológica, física y
cognitiva-conductual. El biofeedback basado en el tratamiento en pacientes con
fibromialgia utiliza con mayor frecuencia el electromiograma-biofeedback del músculo frontal.
Drexler Et Al. sugirió que el
electromiograma-biofeedback como tratamiento adyuvante puede ser beneficioso,
sobre todo en los pacientes con fibromialgia con más anormalidad psicológica. Evaluó el electromiograma-biofeedback en
pacientes con y sin otras anomalías psicológicas (en el índice Multifásico de
Personalidad de Minnesota). Tras el tratamiento con biofeedback, ambos grupos
mostraron mejoras en la sensibilidad a la presión del punto, y los pacientes
con otros trastornos psicológicos también mejoraron en el componente de dolor
sensorial.
* Dolor pélvico,
Vulvodinia y Dispareunia:
Disestesia vulvar
(vulvodinia) se define por la queja de la incomodidad vulvar crónica (dolor
crónico, ardor o picazón). El 'síndrome
de vestibulitis vulvar' es un subtipo, que se caracteriza por dolor en el
tacto vestibular y diversos grados de eritema.
En pocas palabras, cualquier estímulo que ejerza presión sobre la vulva
puede causar el dolor. Por lo tanto, la
dispareunia es común entre estos pacientes.
Su etiología sigue siendo
desconocida, y no hay signos físicos que puedan explicar las quejas. Se recomienda
la rehabilitación muscular con biofeedback (biofeedback
electromiograma-) en los casos de síntomas moderados y graves.
La evidencia preliminar
sugiere que las mujeres con síndrome de vestibulitis vulvar muestran una
actividad alterada en el electromiograma (por ejemplo, la inestabilidad del
músculo, la actividad en reposo elevada, pérdida de fuerza de contracción
muscular). La justificación del biofeedback
es por lo tanto, corregir estas anomalías musculares. El tratamiento
electromiograma-biofeedback ha tenido como resultado una disminución
considerable en el dolor (> 80%), y la mayoría de los pacientes reanuda la
actividad sexual.
*Dolor (no cardiaco) en
el pecho y Ansiedad:
En los trastornos de
ansiedad, alteraciones en la respiración y la hiperventilación han jugado un
gran papel en los pacientes. Se puede
producir una gama de síntomas somáticos tales como opresión en el pecho,
mareos, disnea o palpitaciones. Algunos resultados indican irregularidades en los
patrones de respiración en los pacientes con dolor torácico funcional.
El entrenamiento de la
respiración ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento para el dolor
torácico no cardíaco y trastorno de pánico. La razón es que los pacientes
aprenden a reducir su tasa de respiración y así aumentar sus emisiones de
dióxido de carbono parcial de la presión de hypocapnic a los niveles normales. Además,
aprenden a reinterpretar sus síntomas físicos de la hiperventilación como una
reacción fisiológica normal y no como amenaza para la vida.
El biofeedback, como
terapia respiratoria, utiliza un dispositivo de mano de capnometría. Es un enfoque interesante, ya que
permite la grabación continua y la formación en el entorno habitual del
paciente. Los resultados preliminares fueron prometedores en la reducción de la
ansiedad y la normalización de la respiración.
*Síndromes por somatización en los niños:
El trastorno de dolor por somatización (especialmente dolor de cabeza y dolor abdominal recurrente) y
múltiples síntomas somáticos son más frecuentes en niños y adolescentes.
Durante los últimos años,
algunas de las críticas han resumido la evidencia empírica sobre la eficacia
del tratamiento psicológico (incluyendo biofeedback) en el dolor
infantil crónica. Tratamientos de biofeedback para los niños se han
evaluado principalmente para condiciones de dolor recurrente, como la migraña y
la cefalea de tipo tensional. El biofeedback de temperatura de la piel y
el electromiograma-biofeedback son los tipos de biofeedback que han sido
evaluados con mayor frecuencia. En
referencia a Hermann y Blanchard, la gran mayoría de los estudios de
tratamiento se han dedicado a la migraña pediátrica, muestra el tamaño del efecto que ha sido. Los
resultados del tratamiento electromiograma-biofeedback en la cefalea tensional
de los niños mostraron tasas de éxito de
aproximadamente el 80-90% (tamaño del efecto de aproximadamente 1,5). El biofeedbac,k solo o en combinación con la relajación
muscular progresiva, puede ser considerado como una intervención prometedora
para la cefalea tensional pediátrica.
Es de destacar que los niños
con dolor de cabeza y dolor abdominal recurrente se benefician
significativamente más del biofeedback que los adultos. Pero a pesar de la
convicción común, no hay evidencia clara de que los niños son superiores a los
adultos en la adquisición de habilidades de auto-regulación. Tal vez la edad,
las diferencias en la cronicidad y la severidad del dolor, el uso prolongado de
medicamentos, y mayores niveles de angustia psicológica pueden ser razones para
las tasas de éxito más bajas en los adultos y altas en niños.
* Papel de las
percepciones: Atribuciones de la autoeficacia y la causalidad
Uno de los objetivos
generales en el tratamiento del dolor crónico es ayudar al que el paciente sepa
que pueden tener autocontrol del dolor. El biofeedback a menudo se
sugiere como una opción de tratamiento para mejorar el sentido de auto-control.
In the treatment of somatoform disorders,
it is generally considered to be an important first step to present a plausible
explanation of the symptoms and a rationale of the treatment
En el tratamiento de los
trastornos
por somatización , es generalmente
considerado como primer paso presentar una explicación plausible de los
síntomas y una justificación del tratamiento. La participación en el
tratamiento psicológico puede ser facilitado por la educación del paciente
acerca de la relación mente-cuerpo. En
un ensayo controlado, Nanke y Rief evaluó un tratamiento de biofeedback
de corto plazo en pacientes con múltiples síntomas somáticos. Cincuenta
pacientes fueron reclutados y fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con
biofeedback o a un grupo control de relajación. Los resultados mostraron que el biofeedback
modificó el esquema cognitivo de los pacientes. Los pacientes en el grupo de biofeedback
mostraron una mayor reducción en el
catastrofismo de las sensaciones somáticas que el grupo de control de
relajación. La aceptación de los factores psicosociales sólo mejoró en el grupo
de biofeedback.
*Integración del
biofeedback dentro de centros de atención primaria
Los pacientes que sufren
síntomas psicosomáticos, más a menudo buscan ayuda en los entornos médicos. La
administración de un tratamiento conductual en la atención primaria puede
ayudar a contrarrestar los estigmas que a veces son asociados con servicios de
salud mental. Por tanto, es un tema de
actualidad unaa la investigación para adaptar las intervenciones a las
necesidades de los centros de atención primaria. “Mínimo-contacto en intervenciones
conductuales" son este tipo de enfoque. Este formato de tratamiento generalmente
incluye de tres a cuatro visitas a la clínica para introducir la auto-regulación
de habilidades, pero el entrenamiento se produce principalmente en el hogar con
la ayuda de materiales escritos y cintas de audio. Este enfoque no sólo es interesante en
términos de coste y eficiencia de costes, pero también puede permitir el acceso
a más pacientes que sufren de la enfermedad.
